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洋政辦發〔2020〕6號關于做好城鄉居民門診醫療保障工作的通知

來源:政府辦 發布時間:2020-02-14 11:13
索 引 號 01603922-2020-000069 文  號 洋政辦發〔2020〕6號
發布機構 洋縣人民政府 發文日期 2020-02-14
名  稱 洋政辦發〔2020〕6號關于做好城鄉居民門診醫療保障工作的通知

洋政辦發〔20206

  

洋縣人民政府辦公室

關于做好城鄉居民門診醫療保障工作的通知


各鎮人民政府、街道辦事處,縣政府各工作部門、直屬機構,市管單位:

為進一步加強城鄉居民門診醫療保障工作,切實減輕城鄉居民門診就醫負擔,根據《漢中市人民政府辦公室關于印發漢中市城鄉居民基本醫療保險實施細則(試行)的通知》(漢政辦發〔2019〕24號)和《漢中市醫療保障局 漢中市財政局 漢中市衛生健康委員會 漢中市市場監督管理局關于做好城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》(漢市醫保發〔2019〕78號)文件精神,現就做好全縣城鄉居民門診醫療保障工作通知如下。

一、保障范圍

城鄉居民門診醫療保障范圍為參加我縣城鄉居民基本醫療保險人員。

二、保障方式

城鄉居民門診醫療保障分為門診統籌、門診慢性特殊疾病和高血壓、糖尿病門診用藥保障三種方式進行。

三、門診統籌保障

2020年1月1日起,實行城鄉居民醫保門診統籌。城鄉居民基本醫療保險參保人員在一個待遇年度內發生的符合城鄉居民醫保支付范圍的醫療費用,醫保基金按以下規定支付。

1.普通門診就診范圍:統籌區二級及以下定點醫療機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和符合條件的村衛生室、社區衛生服務站,由門診病人選擇就近就醫。

2.門診基金標準:按照每人每年80元標準從城鄉居民醫保基金中提取,納入城鄉居民基本醫保門診統籌賬戶管理。

3.門診費用報銷不設起付線,實行年度限定額報銷管理,參保人年度基金支付限額80元(戶內不通用)。當年累計報銷未達限額的,跨年不結轉。一個待遇年度內發生的門(急)診醫療費用,在二級醫療機構就診的,個人自付70%,基金支付30%;在鄉鎮(社區)醫療機構就診的,個人自付50%,基金支付50%;在村衛生室(社區衛生服務站)就診的,個人自付40%,基金支付60%。(如下圖)

定點醫療機構級別

門診統籌基金

支付比例(%)

個人承擔比例(%)

二級定點醫療機構

(含參照)

30

70

鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)(含參照一級)

50

50

村衛生室

(社區衛生服務站)

60

40

4.門診定點醫療機構管理。門診定點醫療機構要積極正確宣傳城鄉居民醫保政策,合理報銷門診醫療費用,不得留存參保人員的社保卡及相關資料。不得出售或提供食品、日用品等與診療行為無關的物品和服務,不得誘導參保人員進行醫療消費。

四、門診慢性特殊疾病保障

我縣確定32個病種(Ι類病種5個、Ⅱ類病種22個、Ⅲ類病種5個)納入門診慢特病管理,具體病種及報銷限額見附件。

2.Ι類病種中惡性腫瘤放化療、腎功能不全血液透析和器官移植術后服用抗排斥藥物治療且符合住院條件的,可以申請設立家庭病床,參照住院標準承擔起付標準和個人負擔費用,每季度在參保地醫保經辦機構報銷一次。家庭病床費用計入本人當年住院醫療費用,不突破年度最高支付限額,不重復享受門診慢性特殊疾病報銷待遇。

3.第Ι、Ⅱ類門診慢特病起付線和報銷比例參照同級別定點醫療機構住院標準執行,在病種限額內報銷。

4.Ⅲ類病種不設起付線,報銷比例為70%。

5.參保人員同時患有兩種以上門診慢性特殊疾病時,合并去掉門診相同用藥重復費用后,在病種限額內報銷。建檔立卡貧困人口封頂線提高20%

五、高血壓糖尿病門診用藥保障

1.保障對象。參加城鄉居民基本醫療保險,經二級及以上醫療機構確診為高血壓、糖尿病,需要在門診長期采取藥物治療的“兩病”患者。

2.保障方式。“兩病”患者保障方式有兩種。一是普通門診,二是門診慢特病。普通門診參照城鄉居民醫保門診統籌制度執行,已經通過門診慢特病鑒定并按照我市門診慢特病制度管理的“兩病”患者暫按原渠道原方式享受待遇,兩種保障方式不能同時享受。

3.待遇水平。以協議定點基層醫療機構為依托,對“兩病”參保患者醫療機構普通門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由城鄉居民醫保門診統籌基金支付。對“兩病”用藥按通用名嚴格執行省級確定的醫保支付標準并動態調整。兩病普通門診藥品費用報銷起付線為每次20元、實行年度限額報銷管理;高血壓年度基金支付限額為300元,糖尿病年度基金支付限額為300元。當年累計報銷未達限額的,跨年不結轉。一個待遇年度內發生的門診相關藥品費用,在鄉鎮(社區)醫療機構就診的,個人自付50%,基金支付50%;在村衛生室(社區衛生服務站)就診的,個人自付40%,基金支付60%。

3.協議定點機構。“兩病”患者普通門診統籌的協議醫療機構,是指在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和符合條件的村衛生室、社區衛生服務站。

4.用藥范圍。“兩病”普通門診和門診慢特病的用藥,必須是《<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>》(醫保發2019〕46號)(以下簡稱“醫保荮品目錄”)中的降血壓、降血糖藥品品種。

各協議定點機構在“兩病”門診藥品使用中按照以下原則優先選用。

1)屬于醫保藥品目錄中的甲類藥品;

2)同時屬于國家基本藥物的藥品;

3)通過一致性評價的藥品;

4)集中招標采購中選藥品。

六、保障管理

城鄉居民門診醫療保障工作由縣醫保部門具體承辦,縣醫保部門要加強門診患者醫療待遇保障管理,并強化監管,用好管好城鄉醫保基金。縣財政部門要積極參與用藥保障有關工作,按規定保障所需工作經費。縣衛健部門要做好參保患者的健康管理,加強醫療服務行為監管,規范診療行為,嚴格用藥指征,確保集中帶量采購藥品合理使用。縣市監局等部門負責做好藥品生產、流通、配送等環節的監督管理。

 

附件:城鄉居民基本醫保門診慢性特殊疾病病種限額表

 

洋縣人民政府辦公室

2020年2月7

 

 

 

 

城鄉居民基本醫保門診慢性特殊疾病病種限額表


病種
分類

序號

病種

報銷限額

病種
分類

序號

病種

報銷限額

I


1

惡性腫瘤放化療

20000




17

腎功能不全
非血液透析治療

4000

2

腎功能不全血液

透析

20000

18

癌癥患者
保守治療者

4000

3

器官移植手術后
服用抗排斥藥

20000

19

強直性脊柱炎

2500

4

白血病

20000

20

腦性癱瘓

4000

5

血友病

20000

21

過敏性紫癜

4000

II


6

糖尿病伴有并發癥

4000

22

頸椎腰椎

骨質增生
伴椎管狹窄

2500

7

重癥精神病

2500

23

骨性關節炎
(限膝關節)

1500

8

慢性活動性肝炎
(病毒攜帶者除外)

4000

24

阿爾茨海默病

2500

9

肺結核

2100

25

甲亢

2500

10

心血管疾病

4000

26

慢性支氣管炎(65歲以上老年人)

2500

11

腦血管病恢復期

2500

27

兒童哮喘

2500

12

系統性紅斑狼瘡

6000




28

四氫生物蝶呤
缺乏癥(BH4D

0-316000
4-1418000
15-1820000

13

高血壓病
合并有心腦腎等
并發癥之一者

2500

29

苯丙酮尿癥
PKU

0-315000
 4-1417000
15-1820000

14

風濕類風濕關節炎
(活動期)

2500

30

大骨節病

470

15

慢性阻塞性

肺疾病

4000

31

中重度氟骨癥

630

16

帕金森病

2500

32

慢型克山病

1500